BEST PRACTICE IN VASCULAR ACCESS MANAGEMENT aneb pár tipů, se kterými nemůžete šlápnout vedle

V nedávné době na Instagramu zaujal můj post věnovaný mému tréninku na vascular access management v Londýně a slíbila jsem, že do článku sepíšu užitečné body, které se vyplatí zohlednit při výběru a ošetřování cévních vstupů.

Níže se pokusím v několika bodech srozmitelně uvést informace, které se vyplatí v péči o katetry znát nebo si je jen tak zopakovat.

Jaké katétry jsou pro pacienta dostupné?

• periferní kanyly krátké
• periferní kanyly dlouhé
• mini midline (integrovaný systém, 8, 10 cm dlouhý)
• midline (15-20 cm dlouhý)
• centrální žilní katétry
• periferně zavedené centrální katétry (PICC)
• tunelizované centrální žilní katetry
• porty

Škála je poměrně široká a z tohoto důvodu je vhodné konkrétnímu pacientovi vybrat konkrétní řešení vhodné pro jeho léčbu.

Jakým způsobem se rozhodnu, který katétr by měl pacient dostat a na co si dát pozor?

Při rozhodnutí, který katétr bude zaveden je důležité znát typ a délku léčby, stav cévního systému nebo také preference pacienta.

Proč?

Každý katétr má svá specifika a účel využití. Nicméně se vždy pokuste dát pacientovi nejmenší možný French/Gauge katétru. INS uvádí, že katetr nemá zabrat více než 45% žíly. Když se však dostanete na 30%, jedině lépe.

Pokud se chystáte použít periferní vstup, do kterého patří periferní kanyly, mini midliny a midliny, je nutné počítat s tím, že do nej budeme podávat léky určené do periferní žíly. Zvláště midliny v nás mohou vzbuzovat dojem, že vydrží více, protože jsou umístěny hlouběji, nicméně není radno to pokoušet. Pokud pustíte do midlinu vesikanty a dojde ke komplikacím, je náročnější je včas odhalit a následky mohou být o to vážnější.

Při rozhodování jaký lék je vhodný pro kterou žílu je důležité znát pH a osmolaritu léku. Podání do periferní žíly je v pohodě pH v  rozmezí 5-9 a osmolarita pod 900. V ostatních případech lék patří do centrální žíly. 

Decision tree na obrázku vám může výběr správného katetru usnadnit.

Use of ANTT při zavádění kanyly aneb co je to vůbec ANTT?

Pokud se někdy začtete do mezinárodních guidelinů INS nebo ostatních zaměřených na cévní vstupy, budete na tuto zkratku narážet často. V plné formě je to Aseptic Non Touch Technique. V principu jde o to, abyste v průběhu zavedení periferní kanyly věnovali maximální pozornost tomu, aby části které mají být sterilní, sterilními zůstaly. Pro lepší představu, jak by to mohlo vypadat u zavedení periferních kanyl, přidávám odkaz na na edukativní video ->> . ANTT se aplikuje i na ostatní výkony jako jsou převazy nebo přípravu léků. Díky tomuto článku jsem zjistila, že existuje pro i web věnovaný ANTT, kde se dá najít mnoho informací a doporučení.

Co je ještě dobré mít na paměti u periferních kanyl?

Vzhledem k tomu, že zavedení periferní kanyly je naprosto rutinní záležitost, může se stát, že jim nedáváme tolik pozornosti a péče, kterou by si zasloužily. Podle studie Helm et al. zde škála komplikací objeví v 30-50% a tyto kanyly neposlouží v plném rozsahu zamýšlenému účelu, což následně odrazí na finanční a časové neefektivitě v rámci systému. Pokud by podobné procento selhání měly letadla nebo iPhony, tak bysme to zřejmě neakceptovali.

Podle INS 21 může periferní kanyla vydržet týden, s tím, že pokud je bez známek komplikací a je o ní dobře postaráno, tak i více. Tou péčí se myslí udržování v čistotě (také detaily jako – správný čas desinfekce, nechat zaschnout, nevířit vzduch kolem pro rychlejší uschnutí apod.), zabezpečení proti dislokaci, správný proplach (doporučné jsou předplněné stříkačky v kombinaci s technikou PUSH-PAUSE) a pravidelná kontrola.

Může se však v rámci zdravotního zařízení stát, že máte ve standardech nastavenu výměnu kanyly každé tři dny. Pak je vhodné zvážit osvěžení takových standardů, aby ladily z aktuálními doporučeními.

Co je Tunica Intima a proč je důležité s ní zacházet v rukavičkách?

Tunica intima je vrstva buněk v žíle, která je náchylná na poškození. Jakmile se jednou poškodí, je z toho jedna z komplikací níže. Ke každé z nich vám jednoduše vysvětlím, co ji může způsobit.

• flebitida – mechanická – v důsledku mechanického dráždění tunica intima – riziko snížíme co nejmenším průměrem katétru a správnou fixací, ale také např. volbou moderních materiálů kanyl, které v žíle měknou a nedráždí                                                                                                                           – bakteriální – zanesení infekce do organismu – při nedodržení ANTT při zavedení, manipulaci nebo podání medikací, z rukou personálu                                                                                                       – chemická  – vznikne podáním látek, které nejsou vhodné do periferní žíly (iritantů a vesikantů)
• infiltrace – vznikne špatným zavedením nebo dislokací kanyly, infúzní roztok se dostane z žíly                            do okolní tkáně, vzniká otok
• extravazace – vzniká protečením vesikantů ze žíly do okolní tkáně, způsobuje lokální poškození                               tkáně, může vést k infekci nebo dokonce nekróze tkáně
• dislokace – vzniká většinou nedostatečným zabezpečením kanyly

Jakmile se tunica intima poškodí, škody pro pacienta mohou být velké. Proto jakmile vidíte náznak toho, že periferní kanyla není v pořádku, prostě ji vyndejte. Pokud si řeknete, že ještě jednu dávku antibiotik vydrží, zbytečně můžete někomu ublížit.

Proč je výhodné při zavádění cévních vstupů naučit používat ultrazvuk?

Ultrazvuk může skvěle posloužit k zavedení katetrů. Díky němu se snadno zorientujeme a víme, kam chceme kanylu zavést. Jakmile zavádíme, můžeme si jehlu hezky kontrolovat, zavést ji do středu cévy a minimalizovat riziko poškození cévní stěny. Také sobě i pacientovi můžeme ušetřit spoustu času.

V jakých případech se volí PICC?

S následováním decision tree výše se nespletete. Tradiční centrální žilní katetry mají své nezastupitelné místo, nicméně jsou vhodné pro kratší dobu zavedení a také jsou spojené z vyšším rizikem infekce. Tutíž pokud se ocitneme v situaci, kdy pro pacienta potřebujeme zajistit spolehlivý dlouhodobý centrální vstup, máme tady PICC (samozřejmě také porty, rozhoduje délka zavedení a další faktory). Indikací je nespočet, velké využití má v onkologii, ale třeba také u pacientů s malnutricí, endokarditidou, jejichž léčbu nevyřešíte ze dne na den.

Nejčastější komplikace u PICC

U PICC katétrů se mohou objevit komplikace uvedené výše, nicméně je potřeba si dávat pozor hlavně na:

• CR-BSI (catheter-related blood stream infection) neboli katetrová sepse – tu nechceme, proto se o katetr dobře staráme 😀
• Trombóza – vznik trombózy může podpořit nedostatečná náplň krevního řečiště, predispozice pacienta nebo poškození cévní stěny, díky čemuž se následně zformuje trombus. Proto katetr správně zabezpečíme a pro daný účel vybereme ten nejmenší možný)
• Okluze – proplachujeme, co nám síly stačí, abychom se okluzi vyhli 😀 Hlavně volíme správnou stříkačku. Pokud vezmeme např. 2 ml stříkačku, tak vyvineme velký tlak a katetr můžeme poškodit. Předplněné stříkačky mají ideální průměr, proto overpressure nehrozí. Heparin už se moc nepoužívá ani nedoporučuje. Pokud se okluze objeví, tak existují postupy, které nám mohou pomoct. Poradí cévní tým, případně farmaceut, pokud máte k dispozici !!!Pokud se vám jeden lumen PICC ucpe, tak není v pořádku používat jakýkoliv zbývající, který může být třeba i průchodný !!!

Proč musí být centrální katétry umístěny v Cavo-atriální junkci/dolní třetině horní duté žíly?

V tomto bodě je průtok krve 2000ml/min, což je výrazně více v porovnání s periferní žálou. Dochází tedy k rychlému rozředění podáváné medikace, což snižuje riziko poškození stěny žíly a také eliminuje nežádoucích účinky léčby.

Zachování cévního systému pacienta aneb Vessel Health Preservation.

Je důležité si uvědomit, že nemáme povinnost pouze vůči pacientům, kteří jsou náročnější na zavedení kanyly, ale také vůči těm, kteří mají výstavní žíly. Těm bysme je totiž měli snažit zachovat. Nikdy totiž nevíme, na co je budou v budoucnu potřebovat. Proto přidávám odkaz na místo, kde se dá stáhnout Vessel Health and Preservation: The Right Approach for Vascular Access ->>, což je taková bible o cévních vstupech 😀

Vascular Access Teams in action aneb proč se doba ubírá tímto směrem a k čemu je to dobré?

V dnešní době už se ví, že cévní týmy jsou efektivní řešení, když přijde na cévní vstupy. Nejste si jistí, jaké benefity toto uspořádání má? Tak vám některé z nich uvedu:

• úspora času a nákladů
• minimalizace transportu
• nezatěžování radiologie
• díky zkušenosti, kterou cévní týmy mají dostane pacient ten spravný katetr pro něj, snižuje se riziko neúspěšných pokusů o zavedení kanyl
• celkové snížení komplikací spojených s katetry a vyšší expertíza v jejích řešení
• znalost guidelinů a studií

Závěrem

Čím déle se touto tématikou zabývám, tím více vidím, jak jsme v rámci naší republiky daleko a míst, kde je cévní tým součástí provozu přibývá.

Je proto fajn se těchto lidí ptát, pokud jsem v situaci, kdy si nejsem jistá. Nebo pokud nevíte co kam může/nemůže kapat, prostě se zeptejte farmaceuta. Jako sestry nemusíme být vševědoucí a není ostuda se zeptat.

Note:

Dejte vědět, jestli pro vás byl tento souhrn užitečný a zahrnul vše zásadní. Pokud jsem na něco zapomněla, doplníme 😀 Dejte mi vědět na Instagramu nebo Facebook. Toto téma je velmi obsáhlé a každý uvedený bod by se dal rozebrat do daleko větší hloubky, ale to už by pak nebyl článek, ale kniha 😀

Na tomto webu většinou najdete informace o zdravotnické angličtině. Pokud chcete tipy na na její zlepšení, můžete si stáhnout eBook zdarma zde ->>.

Zdroje: INS 21, Infusion Knowledge Inc., Helm et al.